Exemple de document unique intégrant le risque de chutes et glissades de plain-pied

La réglementation n’impose pas de modèle pour le document unique. Cet exemple n’a que valeur d’illustration, pour un type de risques et n’a aucune valeur juridique. Vous ne devez pas vous contentez de recopier cet exemple mais évaluer l’ensemble des risques propres à votre établissement, avec l’aide des salariés, des délégués du personnel ou du CHSCT, de la CRAM…

Unité de travail (par poste, par lieu géographique : bar, terrasse, salle…)	Danger	Evènement déclencheur	Dommage (lésion, atteinte à la santé)	Estimation du risque		Evaluation du risque	Mesures de prévention existantes	Mesures de prévention à proposer
				Gravité 1 à 4*	probabilité 1 à 4*	Priorités 1 à 3*
Femmes de chambre	Couloirs encombrés : câble d’aspirateur	Manque de visibilité	Chute	2	4	2	Signalisation	Réorganiser le rangement pour désencombrer le couloir
Chambres	Carrelage de sol glissant dans la salle de bain	Manque de visibilité, inattention	Chute	2	4	2	Signalisation	Travaux pour remise à niveau
Cuisine /Plonge	Carrelage de sol glissant	Eclaboussures	Glissade	2	4	2	Chaussures anti-dérapantes	Carrelage anti-dérapant à conserver en bon état
Cuisine /Entretien	Nettoyage de la cuisine	Sols mal raclés après nettoyage Zone humide non balisée	Glissade	2	4	2	Chaussures antidérapantes et nettoyage régulier	Carrelage anti-dérapant à conserver en bon état
	Pour télécharger cet exemple au format Word, cliquez ici Vous pourrez ensuite l'enregistrer sur votre ordinateur en sélectionnant dans le menu : Fichier et Enregistrer sous

Comment noter la gravité et la probabilité de ce risque dans votre établissement ?
(cases 'Estimation du risque’ et 'Evaluation du risque’)

La gravité du dommage

• 1 : faible - sans arrêt de travail
• 2 : moyen - arrêt de travail
• 3 : grave - Incapacité Permanente Partielle
• 4 : très grave - mortel

La probabilité du dommage

Fréquence/durée exposition	Probabilité apparition événement déclencheur	Probabilité apparition dommage
Rare/courte durée	Faible	1 : très improbable
	Elevée	2 : improbable
Fréquent / longue durée	Faible	3 : probable
	Elevée	4 : très probable

Synthèse

Niveau de gravité â
Très grave : 4			Priorité 1
Grave : 3		Priorité 2
Moyen : 2	Priorité 3
Faible : 1
Niveau de probabilité à	1 : Très Improbable	2 : Improbable	3 : probable	4 : très probable

Pour voir les explications sur :

• Le risque de chutes et glissades de plain-pied, cliquez ici