N° Référence dossier ......................................

TIREUR ......................................

ADRESSE ......................................

BANQUE ......................................

CHÈQUE N° DATE ......................................

ENCAISSÉ (ou autorisé) PAR ......................................

MONTANT ...................................... RETOURNÉ LE ......................................

MOTIF INDIQUÉ PAR LA BANQUE ......................................

FRAIS DE BANQUE ......................................

AUTRES FRAIS ......................................

TOTAL DÛ (montant du chèque, frais de banque + autres frais) ......................................

SUIVI (contact avec le client, contact de notre bque avec sa bque ….) : ......................................

DATE OBSERVATIONS ......................................

PAYÉ LE ...................................... MONTANT ......................................

PASSÉ EN P.P. LE ......................................