ANNEXE : modèle de fiche
Renseignements administratifs

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I  Fiche de renseignements administratifs II  Pièces à transmettre en main propre

Madame, Monsieur,

Afin de compléter votre dossier et rédiger votre contrat de travail, merci de nous retourner dûment complété et signé le questionnaire suivant ainsi que les pièces demandées en bas de page :

• I – Fiche de Renseignements Administratifs

Vos réponses	Vos réponses
Nom marital	.........................................
Nom de jeune fille	.........................................
Prénom	.........................................
Date de Naissance	.........................................
Lieu de Naissance	.........................................
Pays de Naissance (si hors de France)	.........................................
Nationalité	q Française           q Autre .......................................... (précisez)
Situation	q Marié(e)             q Divorcé(e)             q Célibataire
Etes-vous indemnisé(e) par les Assedic - Pôle emploi ?	q OUI                      q NON                      q RSA/RMI                    q en fin de droit
Quel est votre numéro de Sécurité Sociale ?	.........................................
Adresse	.........................................
Votre téléphone	.........................................
Votre adresse mail	.........................................
Si vous êtes étranger, indiquez le n° de votre titre de séjour	.........................................
Avez-vous passé (dans les 6 mois précédents) une visite médicale avec un autre employeur ?	q OUI                      q NON
Bénéficiez-vous d’un taux d’incapacité COTOREP ?	q NON                     q OUI .......................................... (précisez)
Personne à prévenir (nom et numéro de téléphone)	.........................................
Si vous portez un uniforme (cuisine, réception, restauration) indiquez vos mensurations	q Réception/Housekeeping : Taille jupe/pantalon : ......................................... Taille chemisier : ......................................... q Cuisine Taille veste : ......................................... Taille pantalon : ......................................... Pointure : ......................................... q Restauration Taille veste : ......................................... Taille chemise : ......................................... Taille pantalon : .........................................

• II -  Pièces à nous transmettre en main propre

- Photocopie recto-verso de votre carte d’identité (de votre titre de séjour si vous êtes étranger),

- Attestation Carte Vitale,

- 2 photos d’identité (par mail au format .tif ou .jpeg),

- un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal.

Signature du salarié qui certifie l’exactitude des renseignements fournis
A ............. , le .............