Annexe V

DÉCLARATION DU GÉRANT DU DÉBIT DE TABAC DE RATTACHEMENT (1)

Je soussigné(e),
Nom (2) :………………………,
Prénom :……………………………,

gérant(e) du débit de tabac de rattachement (3) (4)…………………… ,

situé à l'adresse suivante ….………………………………………,

déclare approvisionner en tabac :
Nom de l'établissement revendeur appartenant à la catégorie suivante (cocher la ou les cases correspondantes) :
débit de boissons à consommer sur place, titulaire d'une licence de 3e ou 4e catégorie effectivement exploitée ;
restaurant titulaire d'une « licence restaurant » proprement dite ;
station-service située sur une autoroute, une liaison assurant la continuité du réseau autoroutier, une voie express, une voie rapide en milieu urbain ;
établissement militaire ;
établissement pénitentiaire ;
autre (à préciser)…………………………………………………………,

situé à l'adresse suivante : ………………………………………………,

A……………………. , le…………………………………….

                                                            Signature du débitant et cachet commercial

(1) Rappel : la déclaration est rédigée sur papier à en-tête du déclarant ou est établie par voie informatique.
(2) Nom du débitant de tabac en lettres majuscules.
(3) Nom commercial du débit de tabac.
(4) Le débit de tabac de rattachement est le débit de tabac ordinaire permanent qui se trouve le plus proche géographiquement de l'établissement de revente selon le mode de calcul prévu ci-après, sauf en ce qui concerne la revente des cigares et la revente de tabac sur le domaine public concédé du secteur des transports comprenant le réseau ferré, le réseau aéroportuaire, les aires de repos du réseau autoroutier non librement accessibles aux riverains dudit réseau, le réseau portuaire fluvial et maritime. Dans ces deux cas, le débit de tabac de rattachement peut être tout débit de tabac. Le revendeur calcule la distance exacte en mètres entre l'entrée principale de l'établissement de revente et celle du débit de rattachement, sur la base du chemin le plus court entre ces deux établissements par toute voie publique de circulation, y compris celle publique ou privée accessible uniquement aux piétons. Pour être prises en compte, les voies privées doivent être ouvertes au public en journée.